Nome completo

Sindicalizada(o)?
SimNão

Telefone

E-mail

Idade

Estado civil
SolteiroCasadoDivorciadoViúvo

Número de filhos

Possui filhos(as) com necessidades especiais?
SimNão

Você possui alguma necessidade especial?
SimNão

Renda Mensal Familiar (R$)

Mora em:
AluguelCasa cedidaCom parentesCasa própriaOutros

Seus pais moram com você?
SimNão

Número de pessoas na residência

Nível de escolaridade
Fundamental incompletoFundamental completoMédio incompletoMédio completoSuperior incompletoSuperior completoPós-graduaçãoMestradoDoutorado

Situação de trabalho
Professor(a)Coordenador(a)Gestor(a)Aposentado

Tempo de serviço como docente (anos)

Etapa de ensino em que atua
Educação InfantilFundamental IFundamental IIEnsino MédioEJAOutros

Carga horária semanal de trabalho (em horas)

Número de turmas

Média de alunos por turma

Trabalha em mais de uma escola?
SimNão

Já sofreu algum tipo de assédio ou violência no trabalho?
SimNão

Se sim, descreva brevemente:

Tem acompanhamento médico regular?
SimNão

Já esteve afastado por saúde nos últimos 12 meses?
SimNão

Quantas vezes?

Principais queixas de saúde relacionadas ao trabalho

Acesso a atendimento psicológico/psiquiátrico?
SimNão

Tempo de deslocamento diário até o trabalho (minutos)

Meio de transporte principal
CarroMotoÔnibusBicicletaA péOutro

Possui acesso à internet em casa?
SimNão

Se sim, como avalia a qualidade?
BoaRegularRuim

Possui computador ou notebook próprio?
SimNão

Participa de programas sociais? (Bolsa Família, Auxílio Gás, etc.)
SimNão

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